...................................................
(imię, imiona i nazwisko)

PESEL ......................................
...................................................

...................................................                                                                                                       (adres zamieszkania)

Rada Miejska w Jędrzejowie
W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłam/em pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także, że moja władza rodzicielska nie została mi ograniczona, ani zawieszona.

Dnia …………………… 2023 r.*
………………………………………………
       (czytelny podpis składającego oświadczenie)
*	Uwaga!
Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.