.....................................................
(imię, imiona i nazwisko)
PESEL .........................................

......................................................

......................................................                                                                                                                                (adres zamieszkania)

Rada Miejska w Jędrzejowie
W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane 
z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.
Dnia ..................... 2023 r.*
                .............................................................
                   (czytelny podpis składającego oświadczenie)
*	Uwaga!
Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.